Présomption de maladie professionnelle
Toute maladie figurant dans les tableaux des maladies professionnelles et contractée dans les conditions mentionnées dans ces tableaux est présumée d’origine professionnelle.
Vous pouvez consulter ces tableaux sur le site de l’Institut national de recherche et de sécurité (INRS).
https://www.inrs.fr/publications/bdd/mp.html
La reconnaissance est automatique.
Pour être reconnue comme maladie professionnelle, le salarié doit avoir été exposé au risque et en apporter les éléments de preuve. La pathologie doit répondre strictement aux conditions indiquées dans les tableaux spécifiques pour permettre sa prise en charge. Elle doit avoir été constatée par un médecin dans un certain délai prévu par les tableaux et débutant à la fin de l’exposition au risque.
Reconnaissance au cas par cas
Quand il n’existe pas de tableau ou quand l’un des critères du tableau n’est pas rempli, il est néanmoins possible de faire reconnaître une maladie professionnelle au cas par cas. Le dossier est alors étudié par des médecins experts des pathologies d’origine professionnelle. Ils se réunissent du « comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP). Ces experts se prononcent sur le lien entre le travail et la pathologie et leur avis s’impose à la caisse primaire d’assurance maladie (CPAM).
Déclaration de la maladie professionnelle
Une demande de prise en charge est déposée auprès de la caisse d’assurance maladie.
Si la maladie est inscrite aux tableaux de maladies professionnelles, des examens médicaux complémentaires par maladie sont exigés afin que la demande de reconnaissance soit valide.
Il convient d’adresser à la caisse d’assurance maladie le formulaire S6100b Déclaration de maladie professionnelle disponible en téléchargement ou auprès de votre caisse d’assurance maladie en joignant les documents suivants :
- Les 2 premiers volets du formulaire S6909 « Certificat médical – Accident du travail/maladie professionnelle » établi au préalable par le médecin traitant (le 3e volet doit être conservé par le salarié ;
- En cas d’arrêt de travail, les 2 premiers volets du formulaire S3116 « Avis d’arrêt de travail » établi par votre médecin ; le troisième volet étant destiné à l’employeur ;
- Le formulaire S6202 Attestation de salaire – accident du travail ou maladie professionnelle remise par l’employeur. Il est toutefois possible de la remettre ultérieurement.
Le salarié dispose d’un délai de 2 ans pour envoyer sa déclaration de maladie professionnelle à compter de la date du certificat médical initial informant du lien possible entre sa maladie et son activité professionnelle (ou de la date de cessation d’activité due à la maladie si elle est postérieure).
Instruction du dossier par la caisse d’assurance maladie
La caisse d’assurance maladie dispose d’un délai de 120 jours pour se prononcer sur le caractère professionnel ou non de votre maladie.
Ce délai court à compter de la réception de la déclaration de maladie professionnelle, ainsi que du certificat médical initial et des examens médicaux prévus au tableau correspondant le cas échéant.
Dans le cadre de l’instruction de la demande de reconnaissance d’une maladie professionnelle, la CPAM doit connaître les conditions de travail au quotidien du salarié (situation professionnelle, votre métier, vos tâches…). Pour cela, elle envoie un questionnaire au salarié ainsi qu’à l’(les)employeur(s). Simultanément à l’envoi des questionnaires, la CPAM informe des dates clés de la procédure :
- Date à laquelle le salarié et l’employeur peuvent consulter le dossier et faire des éventuelles observations ;
- Date à laquelle la CPAM devra, au plus tard, avoir notifié sa décision.
Afin de faciliter ces démarches, l’Assurance Maladie a mis en place le site Questionnaire risque professionnel en ligne https://questionnaires-risquepro.ameli.fr/login pour lequel des identifiants seront envoyés au salarié dès le début de la procédure. Le salaire dispose de 30 jours maximum pour renvoyer le questionnaire rempli à l’Assurance Maladie ou le remplir en ligne. Il n’est pas nécessaire de disposer d’un compte ameli pour remplir ce questionnaire.
La CPAM adressera également au salarié le formulaire S6201 Feuille d’accident du travail ou de maladie professionnelle qui lui permettra la prise en charge des soins et médicaments.
En complément du questionnaire, la CPAM peut, par exemple, interroger le médecin du travail, procéder à des auditions, des observations de poste, etc. L’ensemble de ces recherches doit être réalisé dans un délai de 100 jours maximum.
Tout au long de l’instruction, le salarié et l’employeur bénéficient de rappels sur les échéances (dates de consultation du dossier par exemple) et sont informés le jour même de toute nouvelle observation faite sur le dossier. Les éléments nécessaires à l’étude du dossier peuvent aussi être envoyés par ce canal dans un délai réduit.
La phase contradictoire et la décision
À l’issue de l’investigation, la caisse d’assurance maladie met le dossier à la disposition du salarié et de l’employeur. Débute alors la phase contradictoire :
- 10 jours pendant lesquels l’employeur et le salarié peuvent consulter le dossier et y apporter leurs observations respectives (sans possibilité d’ajout de nouvelles pièces) ;
- 10 jours maximum pendant lesquels les deux parties peuvent toujours consulter le dossier mais ne peuvent plus y apporter d’élément nouveau.
- 4 mois maximum après la réception du dossier, la caisse d’assurance maladie prend sa décision. Si la caisse constate à l’issue de cette période de contradictoire que le dossier relève d’une prise en charge ou d’un rejet, elle en informera le salarié.
L’étude du dossier par le comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles
Si la CPAM ne peut pas se prononcer en raison de l’absence de tableau de maladie professionnelle correspondant à la pathologie considérée, ou parce qu’une condition du tableau n’est pas remplie, elle informe le salarié ainsi que l’employeur de la transmission du dossier pour avis au comité régional de reconnaissance des maladies professionnelles (CRRMP).
Une nouvelle procédure d’instruction de 120 jours débute à la fin de la première période, pour permettre au CRRMP de rendre un avis sur le lien entre la maladie et le travail. Ce collège d’experts peut étudier l’ensemble de la carrière professionnelle. Il devra établir si la pathologie a un lien suffisant avec le travail.
Lorsqu’elle informe de la transmission du dossier au CRRMP, la CPAM précise les dates d’ouverture de la période d’enrichissement du dossier. Cette période permet à chacun de compléter le dossier qui sera examiné par le CRRMP de tout élément qu’il souhaite porter à sa connaissance. Elle est constituée de 2 étapes :
- Un premier délai de 30 jours permettant au salarié et à l’employeur de consulter le dossier et d’y ajouter tout élément qui n’y figurerait pas encore et qu’ils souhaiteraient porter à la connaissance du CRRMP. La CPAM pourra également ajouter, dans ce même laps de temps, tout élément nécessaire au CRRMP pour prendre sa décision ;
- Un second délai de 10 jours durant lequel le dossier reste accessible en consultation, avec la possibilité pour le salarié et l’employeur de formuler de simples observations (sans ajout de nouvelle pièce).
Cette phase contradictoire ne concerne pas les pièces médicales du dossier destiné au CRRMP qui sont :
- Le rapport médical du médecin conseil à destination du CRRMP ;
- L’avis motivé adressé par le médecin du travail au médecin conseil de l’Assurance Maladie.
Ces éléments d’ordre médical ne sont pas consultables. Ils sont communiqués au salarié ou à l’employeur après demande expresse, uniquement par l’intermédiaire d’un médecin que le salarié a désigné et avec l’accord de ce dernier.
Quatre mois environ après avoir reçu le dossier, le CRRMP rend sa décision et la caisse d’assurance maladie informe de sa décision le salarié et l’employeur.
